Si vous êtes dépendant des caisses sociales de Monaco, le montant de vos remboursements peut se baser sur 3 tarifs différents :

• le tarif conventionnel :
  • s’applique dans le cas d’un consultation chez un praticien conventionné
  • correspond à la limite de facturation pour les assurés ayant une carte « verte »
  • constitue la base de remboursement retenue par la Caisse

-> voir le tableau des tarifs conventionnels et bases de remboursement

• le tarif d’autorité :
  • s’applique pour les soins dispensés par les praticiens non conventionnés avec la Caisse
  • constitue une base de remboursement trois fois inférieur au tarif conventionnel

• le tarif conventionnel français :
  • s’applique pour les soins dispensés en France hors Alpes-Maritimes ou par un praticien non conventionné exerçant dans les Alpes-Maritimes

Un taux de remboursement est ensuite appliqué par rapport au tarif concerné :

• Ce taux est en général de 80% (les 20% à la charge de l’assuré sont dits « ticket modérateur»).
• Le taux peut être de 100% dans certains cas, on parle alors d’exonération du ticket modérateur (voir les cas d’exonération)

Exemple

Honoraires facturés par un Médecin spécialiste pour la consultation d’un assuré classé en catégorie verte : 36,50 €.

• Si le praticien est conventionné :
  le remboursement sera dans le cas général de 36,50 X 80% = 29,20 €.
• Si le praticien n’est pas conventionné :
  le remboursement sera de 9,39 X 80% = 7,51 €.

Votre remboursement = Base de remboursement sécurité sociale + remboursement santé mutuelle

Dans les tableaux de garanties vous trouverez les indications de remboursement de votre mutuelle exprimées soit en pourcentage par exemple « 100% BR » « 100% TC » ou « 125% PMSS » soit directement en montant « 150€ ».

Les remboursements peuvent être calculés de 4 façons différentes :

• Frais réel = le calcul est effectué sur le montant réellement dépensé par l’assuré. La mutuelle rembourse l’intégralité du montant restant après remboursement par votre caisse de sécurité sociale.
• Forfait = le forfait est un montant défini qui plafonne le remboursement maximum auquel vous avez droit dans une période donnée. Par exemple souvent les plafonds pour les remboursements optique sont annuels ou biannuels.

• Pourcentages sur la base du remboursement de la sécurité sociale (BR) ou tarif de convention (TC) – ancienne appellation.

> En savoir plus sur le tarif conventionnel et les bases de remboursement (Monaco)

• Des pourcentages sur le plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) ou parfois PNCCSS à Monaco.

> En savoir + le plafond la sécurité sociale (France)

Exemples de remboursement :

• Dépense Consultation spécialiste = 150€
• Tarif conventionnel caisse sociale = 42,80€
• Remboursement caisse sociale = 34,24 €
• Remboursement santé mutuelle 120% BR = (120% x 42,80) – 34,24€ = 17,12 €
  -> Reste à payer par l’assuré = 150 – (34,24 + 17,12) = 98,64 €